Sve troškove zdravstvene zaštite, koji su utvrđeni kao pravo iz zdravstvenog osiguranja, finansira Republički fond za zdravstveno osiguranje. Osim propisane participacije, građanima ne sme biti naplaćeno ništa drugo.

Zdravstvena ustanova je u obavezi da osiguranicima pruži sve neophodne preglede, intervencije, lekove, medicinska sredstva, implantate i medicinsko-tehnička pomagala koja su utvrđena kao pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i prema proceduri koju je propisao RFZO. Ordinirajući doktor je za sve zdravstvene usluge ili dijagnostičke procedure koje pacijentu predloži, lekove koje mu sugeriše da koristi, ili ukoliko savetuje da se zdravstvena usluga obavi u drugoj zdravstvenoj ustanovi, dužan da te predloge izda u pisanoj formi, a ne da ih usmeno sugeriše.

Zdravstvena ustanova je u obavezi da za sve usluge koje finansira zdravstveno osiguranje, a za koje je utvrđena procentualna ili fiksna participacija, izda račun koji je propisao RFZO. Za sve ostale zdravstvene usluge koje ne finansira zdravstveno osiguranje, već ih građani plaćaju u punom iznosu, zdravstvena ustanova je dužna da izda fiskalni račun.

Osiguranici koji smatraju da im je neka zdravstvena usluga neosnovano naplaćena, imaju pravo da svojoj matičnoj filijali RFZO podnesu zahtev za povraćaj novca, tj. refundaciju. Uz zahtev se podnosi kompletna medicinska i računska dokumentacija, a novac se osiguraniku vraća, ukoliko filijala utvrdi da je usluga neosnovano naplaćena.

Refundacija troškova zdravstvene zaštite na koju se čeka duže od 30 dana

Zdravstvene usluge koje zdravstvena ustanova ne može da pruži u roku od 30 dana, osiguranici mogu da obave u drugoj ustanovi, a da troškove refundiraju u filijali zdravstvenog osiguranja.

Mogućnost refundacije postoji za zdravstvene usluge kao što su laboratorijske analize, rentgen, ultrazvučni i drugi pregledi, medicinska rehabilitacija i drugi specijalistički i dijagnostički pregledi.

Izuzetak predstavljaju zdravstvene usluge za koje je propisano utvrđivanje lista čekanja (MR i CT dijagnostika, koronarografija srca, revaskularizacija miokarda Bypass hirurgijom, ugradnja endoproteza kuka itd.).

Takođe, izuzetak su i redovni kontrolni pregledi (na tri, četiri, šest meseci, godinu dana...), kao i neophodne dijagnostičke i laboratorijske analize potrebne za taj pregled. Redovne kontrolne preglede i uz njih neophodne dijagnostičke i laboratorijske analize, ustanova je dužna da pruži do roka u kojem je doktor tražio pregled, a koji može biti i duži od 30 dana.

Da bi osiguranik ostvario pravo na refundaciju, neophodno je da mu zdravstvena ustanova koja nije u mogućnosti da u roku od 30 dana pruži potrebnu zdravstvenu uslugu, izda potvrdu o nemogućnosti pružanja te usluge ( obrazac PZ). Nakon što od zdravstvene ustanove dobiju potvrdu, osiguranici imaju mogućnost da o svom trošku zdravstvenu uslugu koja nije pružena u zdravstvenoj ustanovi u koju su upućeni, dobiju u nekoj drugoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi, a da novac refundiraju od svog zdravstvenog osiguranja.

Zahtev za refundaciju podnosi se u matičnoj filijali RFZO, na  obrascu REF1 koji se dobija u filijali. Uz zahtev se prilaže potvrda o nemogućnosti pružanja usluge (obrazac PZ) i kompletna medicinska i računska dokumentacija.

Ukoliko filijala utvrdi da je zahtev za refundaciju osnovan, novac će osiguraniku biti vraćen u visini stvarnih troškova.